Structure

Définition
Epidémiologie
Causes et facteurs de risques
Diagnostic
Prise(s) en charge
Annexes
Bibliographie

Définition

Les troubles de conduites alimentaires sont d’origine psychique. Ces troubles ont en commun, sous-jacent aux perturbations alimentaires, des désordres dans la perception de l’image du corps. Si l’anorexie signifie une perte ou diminution de l’appétit, l’anorexie mentale correspond au refus de s’alimenter lié à un état mental particulier. L’adolescent ne peut ignorer les mutations de son corps qui est en perpétuel changement. A cette période, les modifications de poids sont liées aux transformations pubertaires, à l’arrêt de la croissance et parfois à l’existence de troubles du comportement alimentaire. Des désordres qui modifient les sensations corporelles et la relation de l’adolescent à son corps. La sensation de faim, comme la drogue, devient alors un moyen pour l’adolescent de se sentir exister et d’avoir un contact avec lui-même.

Epidémiologie

La prédominance féminine figure dans toutes les études faisant état d’environ 6 à 10 filles pour 1 garçon.
La prévalence, difficile à évaluer avec exactitude, est en moyenne de 1% pour les adolescents.
L’anorexie mentale se développe dans un contexte particulier, propre à un certain niveau de développement économique. Cette exclusivité tend cependant à s’estomper car on l’observe aussi dans les pays en voie de développement économique, essentiellement dans les classes favorisées ou occidentalisées. Quasi inexistante dans les pays où le corps est caché, cette affection est en augmentation dans nos pays où le corps est affiché partout et où la « minceur » fait figure d’idéal.
L’âge de survenue connaît deux pics : l’un plutôt au début de l’adolescence, contemporain de la puberté (12-14 ans), l’autre plus tardif (18-20 ans). Les formes prépubertaires (9-11 ans), voire avant, semblent en augmentation.

Causes et facteurs de risques

Ne devient pas anorexique qui veut. La relation existant entre les troubles du comportement alimentaire et d’autres troubles psychiques a suscité des hypothèses variées. Il est communément admis que l’anorexie mentale et la boulimie sont des troubles du comportement alimentaire d’origine multifactorielle. Comme la plupart des troubles du comportement de l’adolescent, la restriction alimentaire est un comportement adaptatif aux réponses à un stress en lui-même peu spécifique. L’organisation de la réponse dépendrait, selon les cas, de dispositions génétiques, du tempérament, de déterminants psychologiques familiaux, ainsi que du contexte socioculturel qui favorise plus ou moins cette expression du malaise de l’adolescent.

Les prédispositions font état de la fréquence de l’anxiété, de la dépression, d’une fragilité psychologique, d’un sentiment d’insécurité, d’envie, d’ambition, d’une mauvaise estime de soi, de besoins affectifs et d’un hiatus angélique. Ces causes ne prédisposent pas la survenue d’une anorexie ou d’une boulimie à l’adolescence. Ils créent, par leur association, une vulnérabilité propice à la survenue de difficultés à l’adolescence parmi lesquelles l’anorexie et la boulimie.

Les événements déclenchant ne sont pas non plus spécifiques : déception sentimentale, désillusion, perte d’idéal, troubles en rapport avec l’apparition de la sexualité, refus de la sexualité, deuil…

Diagnostic

Le diagnostic clinique est relativement facile. Tout commence habituellement par un désir de « suivre en régime » quelques fois apparemment justifié du fait d’un discret surpoids. Mais contrairement aux autres adolescentes qui commencent un régime, les futures patientes ne « cèdent » pas au bout de quelques jours ou de quelques semaines. C’est la perte de poids qui motive le plus souvent la première consultation auprès d’un pédiatre ou d’un généraliste. C’est au médecin d’apprendre à reconnaître cette maladie qui se résume à trois signes essentiels :  

• la restriction alimentaire ; 

• l’amaigrissement, insidieux au début, se révèle brutalement quand l’anorexie mentale proprement dite s’installe, pouvant atteindre 20% à 30% et dans les cas extrêmes jusqu’à 50 % du poids souhaitable ; 
• l’arrêt des règles est un signe constant, primitif ou secondaire. 

Une hyperactivité physique et même intellectuelle contraste avec ce tableau, en particulier des résultats scolaires excellents qui confortent la patiente dans sa situation. Plus elle maigrit, plus elle est active et mieux elle se sent. Elle méconnaît sa maigreur et a souvent un désir éperdu de maigrir sous-tendu par une peur intense de grossir. Son affectivité se modifie, son comportement finit par changer, elle devient exigeante, susceptible et irritable.
Les formes frustes sont fréquentes : l’amaigrissement est peu important. En revanche, il existe toujours des préoccupations corporelles et des troubles de l’image du corps.

Prise(s) en charge

L’anorexie mentale est une maladie. Pour intervenir, le médecin établit avec la patiente un contrat. Puisqu’il s’agit d’une anomalie de comportement, la thérapeutique est comportementale. Le comportement pathologique ayant acquis sa signification dans le contexte familial, l’isolement est la clé de l’efficacité. Si la famille n’est pas responsable, il faut néanmoins lui faire comprendre qu’elle participe au jeu de rôle pathogène.
La multiplication des soignants aboutit à une dilution des responsabilités. C’est pourquoi, il faut un seul référent et il n’est pas nécessaire qu’il s’agisse d’un psychiatre. Quand la « maladie » sera maîtrisée, avec un retour au poids fixé par contrat et réapparition des règles, l’intervention d’un psychiatre, pas nécessairement sous forme de psychothérapie, peut être utile.
La guérison est possible. La reprise du cycle menstruel semble être un élément de bon pronostic. Dans les écrits à usage pédiatrique, il existe un taux de guérison atteignant 60 à 80% des cas. Ces chiffres se réduisent à 50% si on fait intervenir les critères de personnalité, les symptômes psychiatriques, la qualité de l’insertion sociale et affective.

Les facteurs de mauvais pronostic semblent être un poids initial très bas, la présence de vomissements, une mauvaise réponse au traitement initial.

Les jeunes adolescents bénéficient d’un meilleur pronostic que les plus âgés.

Il ne faut pas désespérer devant une anorexie prolongée, des guérisons complètes se produisant après 15 ans, voire davantage, d’évolution. C’est là tout l’enjeu et le rôle des réseaux de soins qui se développent depuis plusieurs années, notamment pour pallier les rechutes qui concernant 50 % des cas.

Les patients avec manœuvres purgatives ont une plus grande probabilité de développer des complications médicales graves. L’existence de formes mortelles justifie dans tous les cas une surveillance médicale attentive en raison des complications qui peuvent être très sévères.

Annexes

Spécialiste de l’anorexie mentale et directeur de la Clinique, le Dr Edouard Carrier est en charge plus spécifiquement de l’unité de soins des troubles graves du comportement alimentaire (56 lits en hospitalisation complète et 10 lits en hôpital de nuit). Il revient pour nous sur les spécificités de la prise en charge au long cours de l’anorexie mentale.

La première hospitalisation a pour but, au-delà d’une reprise pondérale éventuelle ou d’une normalisation d’un comportement alimentaire, d’ancrer la patiente dans la responsabilité vis-à-vis d’elle-même et de la prise en charge de sa pathologie. Dans cette perspective, un certain nombre de contrats sont élaborés entre la clinique et la patiente. Ils définissent le cadre institutionnel et l’approche thérapeutique cognitivo-comportementaliste. Il est clairement admis que le résultat d’une prise en charge sera en grande partie lié à la « confiance » que la patiente mettra dans l’institution. Cet acquis permettra alors à la patiente de « laisser tomber » ses défenses et son besoin de contrôle, d’être elle-même en dehors de son fonctionnement pathologique. L’équipe institutionnelle, qui travaille exclusivement sur cette pathologie depuis de nombreuses années, est omniprésente durant cette phase d’isolement. C’est dans ces conditions que s’élabore la confiance.
Le suivi au long cours prévoit une psychothérapie externe avec une surveillance régulière en ambulatoire. Il comporte également une dimension institutionnelle avec des consultations régulières assurant le respect du contrat de sortie, la bonne resocialisation de la jeune patiente ainsi que son épanouissement vis-à-vis d’elle-même.
Il ne faut pas appréhender les ré-hospitalisations comme des signes de rechute ou de mauvais pronostic mais davantage comme des signes d’évolution dans le respect et la responsabilité vis-à-vis de soi-même.
L’unité de soins des troubles graves du comportement alimentaire fait partie du réseau de santé des troubles du comportement alimentaire (TCA) Rhône-Alpes. Véritable réseau de proximité à l’échelle régionale, ce dispositif associe l’Unité TCA du CHU de Saint-Etienne et la clinique des Vallées à Ville la Grand (Haute Savoie). Il est soutenu par la DRASS Rhône-Alpes, la Fondation de France, l’URCAM et l’ARH.  www.clinique-saintvincentdepaul.fr

Bibliographie

INSERM. Expertise collective. Carences nutritionnelles. Etiologie et dépistage. Ed. Inserm, 1999, p. 325

Feillet. F. Body-Lawson F., Kabuth B., Vidailhet M., Rôle du pédiatrie dans la prise en charge de l’anorexie mentale. Journées Parisiennes de Pédiatrie. Ed. Flammarion, 2001, pp. 231-241

Jeammet P., Brechon G., Payan C., Gorge A., Fermanian J., Le devenir de l’anorexie mentale : une étude prospective de 129 patients évalués au moins 4 ans après leur première admission. Psychiatrie Enfant, 1994

Mots-clés :

• adolescents
• anorexie
• Clinique Saint Vincent de Paul (Lyon)
• troubles de conduites alimentaires

Partager cet article